Consenso informato
Genera il consenso informato per adulti o minori, in presenza o a distanza, con le clausole facoltative su supervisione, registrazione e intelligenza artificiale.
I dati restano nel tuo browser: niente viene inviato ai nostri server.
Professionista
Es. Psicologo/a, Psicoterapeuta
Es. Ordine degli Psicologi della Lombardia
Prestazione
Es. comprensione e gestione delle difficoltà d'ansia riferite.
Documento
Consenso informato alla prestazione di consulenza e sostegno psicologico
Il/la sottoscritto/a ______________________________ nato/a a ________________ il __________
Il/la sottoscritto/a dichiara di aver ricevuto da ________________________ informazioni chiare e comprensibili su:
- la prestazione proposta, consulenza e sostegno psicologico, e la sua finalità: ________________________________________;
- gli strumenti e i metodi utilizzati: colloqui clinici ed eventuale somministrazione di test psicologici;
- la durata delle sedute (50 minuti), la loro frequenza (settimanale) e la durata prevedibile del percorso (da concordare dopo i primi colloqui);
- il compenso di € ______ a seduta, oltre al contributo integrativo previdenziale e all'eventuale imposta di bollo, e la regola per cui le sedute disdette con meno di 24 ore di preavviso possono essere addebitate;
- la possibilità di interrompere la prestazione in qualsiasi momento, comunicandolo al professionista; il professionista può a sua volta proporre di interromperla quando ritiene che non porti beneficio, indicando se opportuno altri professionisti o servizi;
- il segreto professionale a cui il professionista è tenuto, e i suoi limiti: i casi previsti dalla legge, come l'obbligo di referto o di denuncia, e le situazioni di grave pericolo per la vita o la salute psicofisica di il/la sottoscritto/a o di terzi;
- la possibilità che il professionista discuta il caso in supervisione o intervisione con colleghi tenuti al segreto professionale, senza riportare dati che permettano di identificare il/la sottoscritto/a;
- il trattamento dei dati personali, descritto nell'informativa privacy consegnata insieme al presente modulo.
Consenso
Presto il consenso alla prestazione descritta.
Luogo e data ______________________________
Come si usa
Compila i tuoi dati e le caratteristiche della prestazione: il documento si aggiorna a destra. I dati del paziente restano da compilare a mano.
Le clausole su registrazione e intelligenza artificiale prevedono un consenso separato, che il paziente può negare senza conseguenze sulla prestazione.
Domande frequenti
Per un minore servono entrambe le firme?
Sì, di regola servono entrambi gli esercenti la responsabilità genitoriale. I casi particolari vanno valutati con il proprio legale.
Devo dire al paziente che uso strumenti di intelligenza artificiale?
Sì: la legge 132/2025 chiede ai professionisti di comunicare al cliente quali sistemi di IA usano, in modo chiaro.
Altri strumenti: Documentazione
Strumento di supporto al lavoro professionale: non sostituisce il giudizio clinico né le istruzioni del manuale del test.